KROSNO, 14.05.2020 r.
(miejscowość i data)
PB.6743.2.54.2020.A
(numer rejestru organu właściwego do przyjęcia zgłoszenia robót nie wymagających pozwolenia na budowę)
20/2020
Prezydent Miasta Krosna
ul. Lwowska 28A,38-400 Krosno
…………………………………………….
(oznaczenie organu administracji architektoniczno-budowlanej)