Włącz kontrast
Miasta Krosna
bip.gov.pl

wyszukiwarka zaawansowana

eTablica ogłoszeń

ePUAP 2

Platforma zakupowa Gminy Miasto Krosno

Obrady Rady Miasta Krosna
Jesteś tutaj:
TREŚC JEST ARCHIWALNA

wniosek o udzielenie dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Załącznik Nr 1

do uchwały Nr XXX/631/05

Rady Miasta Krosna

z dnia 25 lutego 2005 r.

Urząd Miasta Krosna

Wydział Urbanistyki

Ul. Lwowska 28a

38-400 Krosno

 

 

 

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE,

RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

 

 

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY

 

 

A. DANE O ZABYTKU:

 

1. NAZWA ZABYTKU

 

 

 

 

 

 

2. DANE O ZABYTKU

 

nr w rejestrze zabytków:

wpis z dnia:

3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA

 

 

 

 

 

B. WNIOSKODAWCA:

 

 

1. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA

 

 

 

 

2. ADRES / SIEDZIBA

 

 

 

 

3. NR NIP:

4. INNE DANE

 

1) FORMA PRAWNA

2) NAZWA I NR REJESTRU

3) DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI

4) NR REGON:

OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi):

 

 

 

5. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY:

 

 

 

 

C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM:

 

 

 

(własność, użytkowanie wieczyste,trwały zarząd, najem, dzierżawa, inne)

 

księga wieczysta nr .............

(w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr ...........

 

D. UZYSKANE POZWOLENIA:

 

1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

 

wydane przez:

z dnia:

nr zezwolenia:

2. Pozwolenie na budowę

 

wydane przez:

z dnia:

nr zezwolenia:

           

 


 


II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH

 

 

A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac)

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH SFINANSOWANIA:

 

 

przewidywane koszty realizacji prac lub robót

oraz źródła ich sfinansowania

zakres rzeczowy

kwota

udział w całości kosztów (w %)

 

ogółem

 

 

 

 

przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Krosno

 

 

 

 

udział środków własnych

 

 

 

 

udział środków pozyskanych z:

 

 

 

 

-        budżetu państwa

 

 

 

 

-        budżetów jednostek samorządu terytorialnego

 

 

 

 

-        innych źródeł (należy wskazać)

 

 

 

 

-         

 

 

 

 

-         

 

 

 

 

-         

 

 

 

III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

 

 

Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych

 

 

rok

zakres wykonanych prac

poniesione wydatki

dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 

 


 

IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU:

 

1)       dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (aktualny wypis z księgi wieczystej lub wypis z rejestru gruntów, decyzja o nadaniu trwałego zarządu, umowa najmu itp.) (nie dotyczy, jeżeli dotacja na ten zabytek była już raz przyznana w ciągu ostatnich pięciu lat),

2)       harmonogram i kosztorys prac lub robót,

3)       decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę (jeśli jest wymagane), gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym,

4)       informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów,

5)       dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela (współwłaścicieli) zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, najemca lub dzierżawca.

Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr XXX/631/05
Rady Miasta Krosna z dnia 25 lutego 2005 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Nr 44, poz. 513)

 

W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Gmina Krosno zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.

 

V. PODPISY

W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.).

 

1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

 

 

(podpis/y)

 

(pieczątka)

 

 

 

 

 

Krosno, data ...................

 

2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami

 

 

data przyjęcia i pieczęć kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta Krosna

 

 

 

 

 

Załącznik Nr 1

do uchwały Nr XXX/631/05

Rady Miasta Krosna

z dnia 25 lutego 2005 r.

Urząd Miasta Krosna

Wydział Urbanistyki

Ul. Lwowska 28a

38-400 Krosno

 

 

 

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE,

RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

 

 

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY

 

 

A. DANE O ZABYTKU:

 

1. NAZWA ZABYTKU

 

 

 

 

 

 

2. DANE O ZABYTKU

 

nr w rejestrze zabytków:

wpis z dnia:

3. DOKŁADNY ADRES ZABYTKU LUB MIEJSCE JEGO PRZECHOWYWANIA

 

 

 

 

 

B. WNIOSKODAWCA:

 

 

1. IMIĘ I NAZWISKO / NAZWA

 

 

 

 

2. ADRES / SIEDZIBA

 

 

 

 

3. NR NIP:

4. INNE DANE

 

1) FORMA PRAWNA

2) NAZWA I NR REJESTRU

3) DATA WPISU DO REJESTRU / EWIDENCJI

4) NR REGON:

OSOBY UPOWAŻNIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi):

 

 

 

5. BANK (nazwa, adres) I NR KONTA WNIOSKODAWCY:

 

 

 

 

C. TYTUŁ DO WŁADANIA ZABYTKIEM:

 

 

 

(własność, użytkowanie wieczyste,trwały zarząd, najem, dzierżawa, inne)

 

księga wieczysta nr .............

(w przypadku braku księgi wieczystej) zbiór dokumentów nr ...........

 

D. UZYSKANE POZWOLENIA:

 

1. Pozwolenie na przeprowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku

 

wydane przez:

z dnia:

nr zezwolenia:

2. Pozwolenie na budowę

 

wydane przez:

z dnia:

nr zezwolenia:

           

 


 


II. SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRACACH LUB ROBOTACH

 

 

A. ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT I JEGO CHARAKTERYSTYKA:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRAC LUB ROBÓT:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. TERMIN REALIZACJI: (planowany termin rozpoczęcia i zakończenia prac)

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

D. PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC LUB ROBÓT ORAZ ŹRÓDŁA ICH SFINANSOWANIA:

 

 

przewidywane koszty realizacji prac lub robót

oraz źródła ich sfinansowania

zakres rzeczowy

kwota

udział w całości kosztów (w %)

 

ogółem

 

 

 

 

przedmiot i kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków Gminy Krosno

 

 

 

 

udział środków własnych

 

 

 

 

udział środków pozyskanych z:

 

 

 

 

-        budżetu państwa

 

 

 

 

-        budżetów jednostek samorządu terytorialnego

 

 

 

 

-        innych źródeł (należy wskazać)

 

 

 

 

-         

 

 

 

 

-         

 

 

 

 

-         

 

 

 

III. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

 

 

Wykaz wykonanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku nieruchomym / ruchomym, wpisanym do rejestru zabytków z podaniem wysokości wydatków poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze środków publicznych

 

 

rok

zakres wykonanych prac

poniesione wydatki

dotacje ze środków publicznych (wysokość, źródło i przeznaczenie)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 

 


 

IV. WYKAZ DOKUMENTÓW WYMAGANYCH PRZY SKŁADANIU WNIOSKU:

 

1)       dokument potwierdzający tytuł władania zabytkiem (aktualny wypis z księgi wieczystej lub wypis z rejestru gruntów, decyzja o nadaniu trwałego zarządu, umowa najmu itp.) (nie dotyczy, jeżeli dotacja na ten zabytek była już raz przyznana w ciągu ostatnich pięciu lat),

2)       harmonogram i kosztorys prac lub robót,

3)       decyzja właściwego organu ochrony zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót oraz projekt i pozwolenie na budowę (jeśli jest wymagane), gdy wniosek dotyczy prac lub robót przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym,

4)       informacja o wnioskach o udzielenie dotacji skierowanych do innych organów,

5)       dokument potwierdzający wyrażenie zgody właściciela (współwłaścicieli) zabytku nieruchomego lub użytkownika wieczystego nieruchomości gruntowej, będącej zabytkiem nieruchomym, na przeprowadzenie prac, w przypadku gdy wnioskodawcą jest współwłaściciel, najemca lub dzierżawca.

Dotacje przyznawane są na zasadach określonych w uchwale nr XXX/631/05
Rady Miasta Krosna z dnia 25 lutego 2005 r. w sprawie zasad udzielania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków (Dziennik Urzędowy Województwa Podkarpackiego Nr 44, poz. 513)

 

W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe dane, Gmina Krosno zastrzega sobie prawo do żądania zwrotu przyznanych środków.

 

V. PODPISY

W przypadku otrzymania dotacji zobowiązuję się do wydatkowania przyznanych środków na realizację wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. Nr 19, poz. 177, z późn. zm.).

 

1. Podpis Wnioskodawcy (osób uprawnionych do reprezentowania Wnioskodawcy)

 

 

(podpis/y)

 

(pieczątka)

 

 

 

 

 

Krosno, data ...................

 

2. Potwierdzenie przyjęcia wniosku wraz z załącznikami

 

 

data przyjęcia i pieczęć kancelarii Ogólnej Urzędu Miasta Krosna

 

 

 

 

 

powrot
Podmiot publikującyumkrosno
WytworzyłKatarzyna Bigoś2011-08-01
Publikujący -
Urząd Miasta Krosnaul. Lwowska 28a, 38-400 Krosno tel. (0048) 13-43 67 543 email: um@um.krosno.pl
Wygenerowano: 29 marca 2024r. 02:12:46
[ X ]
Nowe zasady dotyczące cookies W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.